CASUS
Patiënt De Jong (fictieve naam) wordt opgenomen vanwege fontaine 3 vaatlijden aan het linkerbeen. Dit betekent in zijn geval dat hij pijn heeft in rust en slechts vijftig meter pijnloos kan lopen. Hij heeft aan het linkerbeen een enkel-armindex (EAI) van 0,45 in rust, die daalt tot 0,40 na inspanning; dit is sterk verlaagd.
Vanwege de rustpijn is verdere beeldvorming wenselijk, daarom wordt besloten tot een percutane transluminale angiografie (PTA), een dotterbehandeling van de beenarteriën.

Hierbij worden de ADP (arteria dorsalos pedis) en de ATP (arteria tibialis posterior) succesvol geopend. De ADP en ATP zijn na de ingreep palpabel en de EAI stijgt naar 0,80. Patiënt ontwikkelt oedeem en de verpleegkundige wil starten met zwachtelen, gezien de nu goede EAI van patiënt. Hier is de behandelend vaatchirurg het echter niet mee eens: hij is van mening dat vaatchirurgische patiënten na een ingreep nooit gezwachteld mogen worden vanwege de kans op dichtdrukken van de slagaders. Wat vindt u? Kan er gezwachteld worden bij een vaatchirurgische patiënt na een ingreep, waarbij een goede enkel-armindex behaald is?

BLOG
Patiënt De Jong (fictieve naam), 79 jaar oud, komt voor de tweede keer op mijn spreekuur voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden, een aandoening van de slagaders waarbij in het eindstadium ulcera kunnen ontstaan. Hij klaagt over invaliderende pijnklachten in het rechterbeen tijdens het lopen. Een jaar eerder kwam hij hier ook al mee op het spreekuur. Uit de enkel-armindex bleek destijds dat zijn slagaders verminderd doorbloed waren, waarna hem gesuperviseerde looptherapie werd aangeboden. Patiënten krijgen dit vanuit de verzekering 37 keer vergoed, waar hij volledig gebruikt van heeft gemaakt. Hij vertelt weinig vooruit gegaan te zijn: “ik krijg na twintig minuten al pijn en na een uur moet ik echt stoppen. Ik heb dan maar vijf kilometer gelopen”. Dat klinkt voor mij als verpleegkundig specialist vaatchirurgie als een prima afstand, ik zie veel mensen van zijn leeftijd die blij zullen zijn met vijf kilometer lopen in een uur! Toch denkt hij daar heel anders over: deze loopafstand en de pijn beperken hem erg, hij houdt van lange wandelingen door het Lage Bergse Bos te Rotterdam en dat kan hij met deze klachten niet meer goed doen. Het plezier is weg. Daarom wil hij geholpen worden. Hij eist aanvullende beeldvorming en verwacht behandeling.

Regelmatig heb ik patiënten op mijn spreekuur zoals patiënt De Jong, waarvan ik denk: is invasieve behandeling nu echt nodig? Beperkt deze loopafstand de patiënt echt? Patiënt De Jong is een actieve man die in mijn ogen nog een heel eind komt. Maar omdat hij meer van zichzelf gewend is en meer wil, beperkt het hem toch. Aan de andere kant van het spectrum heb ik bijvoorbeeld ook regelmatig een patiënt met ernstig COPD die door kortademigheid überhaupt al weinig kan lopen, maar toch beweert dat de pijn in de benen voor hem het meest belemmerend werkt. De fysiotherapeut die gesuperviseerde looptherapie verzorgt kan hierbij belangrijke informatie verschaffen, maar het wordt niet altijd volledig opgehelderd.

Als ik deze patiënten inbreng op het multidisciplinair overleg hoor ik de vragen van mijn collega’s meestal al snel komen. “Hij kan toch vijf kilometer lopen, is dat niet genoeg? ” “Hij heeft ernstig COPD, moeten we die überhaupt wel opereren, gaat het iets goeds doen voor zijn klachten”?

Het blijft een duivels dilemma. Want wie bepaalt wat de patiënt nodig heeft. Mogen wij als zorgverleners zeggen dat je met vijf kilometer tevreden moet zijn? Of dat we vinden dat bijvoorbeeld COPD of hartfalen meer beperkend is dan de pijn in de benen?

Ik denk zelf dat het antwoord in principe bij de patiënt ligt en dat hij de bepalende factor is, mits je samen met de patiënt de voor- en nadelen van een behandeling goed tegen elkaar afweegt. En mits je met de kennis over zijn comorbiditeit ook duidelijk kan zijn wanneer invasieve behandeling een duidelijk, goed onderbouwde ‘nee’ is vanuit het team. Wat vindt u?